关于公开征求《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理办法(试行)》意见的通知

发布时间:2021-10-12|来源:哈尔滨市医疗保障局|专栏:政策法规

为进一步深化医保支付方式改革,建立适合我市医疗服务体系和医保管理能力的 DRG 付费体系,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)、《哈尔滨市按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作实施方案》(哈医保发〔2019〕26号),我局起草了《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理办法(试行)》。按照有关程序规定,现公开征求社会各界意见。有关单位和各界人士可在2021年10月21日前,将意见以电子邮件形式反馈哈尔滨市医疗保障局医药服务管理处,电子邮箱:hrbyyfwc@163.com。

附件:《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)》(征求意见稿)

 

哈尔滨市医疗保障局

2021年10月8日

附件:

 

哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理办法(试行)(征求意见稿)

 

第一章 总则

第一条 根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)、《哈尔滨市按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作实施方案》(哈医保发〔2019〕26号)等文件规定。为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革,探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组(DRG)(简称DRG,下同)付费体系,落实支付方式改革国家试点城市相关工作要求,结合我市实际,制订本办法。

第二条 本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金管理原则,加强基金预算管理,完善医保付费总额管理,在此基础上开展DRG付费,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医药卫生资源合理利用。

第三条 试点运行基金范围包括城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助金、公务员医疗补助和城乡居民基本医疗保险统筹基金。精神病住院(按床日付费)、城镇职工生育住院、城乡居民生育住院仍按原结算政策执行。

第四条 本办法所指DRG付费结算,是指医疗保障经办机构与试点医院进行结算的付费方式,参保人员基本医疗保险待遇按照哈尔滨市基本医疗保险有关规定执行,不受本办法影响。

第五条 市医疗保障部门负责会同市卫生健康委员会和市财政局建立协调工作机制。医疗保障行政管理部门负责研究推进DRG付费试点有关政策的实施,审议制定相关配套标准文件,指导医疗保障经办部门与医院开展具体付费工作。医疗保障经办机构负责本市DRG付费的具体实施、结算、清算和协议管理工作,完善落实总额预算管理机制,合理制定总控计划。建立医疗费用总量的宏观调控机制,健全医保对医疗行为的激励约束机制和对医疗费用的控制机制,完善协商谈判机制和奖惩机制。

第六条 市卫生健康委员会负责试点医院和医师医疗服务行为的监督和管理,指导推动试点医院完善制度建设,强化信息化建设,建立健全医疗质量和医疗费用控制机制。市财政局负责做好DRG付费相关的经费保障工作。

第七条 医疗保障行政部门会同医疗保障经办机构综合考虑医保基金结算清单填报质量、临床路径管理、医疗成本和医疗质量控制、信息系统建设、内部协作机制、医疗机构管理制度等因素,遴选符合条件的二、三级定点医疗机构开展DRG付费,并逐步扩大实施范围。未纳入DRG付费的定点医疗机构,继续沿用原有付费方式和结算政策。定点医疗机构申请加入DRG范围的,由医疗保障经办机构受理,经医疗保障行政管理部门核准,其纳入当年仅进行DRG分组及基金模拟测算,次年视具体情况,确定是否纳入实际付费结算。

第二章 基础管理

第八条 DRG分组方案中诊断与手术操作编码标准依据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)、《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》、《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》执行。依照国家医疗保障局医保结算清单字段标准,生成医保结算清单,作为DRG分组结算的标准数据来源。

第九条 试点医院应按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)相关规定,确保数据填报完整,字段规范,诊断和手术操作选择正确,且编码准确,满足DRG分组和付费要求。

确保信息系统及网络服务平台运行安全稳定,并实现HIS系统、病案系统与医保结算系统互通互联,与分组器实现数据实时稳定交互。

第十条 哈尔滨市DRG分组标准应依照《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)技术规范和分组方案》执行,并确保主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(ADRG)的一致性,结合本市历年数据汇总分析情况进行细化分组,制定哈尔滨DRG细分组方案。

DRG细分组及基础权重等方案确定后,应组织本地医保管理、病案编码及临床专家进行评议并完善。原则上,医疗保障行政部门会同医疗保障经办机构每两年应组织专家团队对分组方案进行调整修订。如遇国家医保局技术方案调整或本地疾病谱变化等特殊情况,也可对分组方案适时调整。

第三章 总额管理

第十一条 DRG住院结算实行总量控制与目标总控相结合的方式。试点期间以当年度哈尔滨市医保基金预算总额中住院预算总额部分(基金范围与本办法第一条所列口径一致)为基数,预留一定比例住院风险金后,作为全市DRG医保基金住院预算总额。目标总控组以上年度同病组总权重与实际病例数,测算当年度目标总控标准。纳入目标总控组的病组清单,应当对外公布,且当年度内不再变更。目标总控组相关联的合并症、并发症病组作为重点监控病组,对其与目标总控组相关联的权重变化情况进行总量监控。

第十二条 依照上年度试点医院住院医保基金实际支付总额同比全市市内住院医保基金支付总额的比例,与当年度全市医保住院基金预算总额,测算当年度试点医院年度DRG医保住院基金预算总额。

在当年度全市DRG医保基金住院预算总额基础上,根据前一完整协议年度周期内试点医院医保住院实际补偿比,测算当年住院总费用。

年度城镇职工(城乡居民)医保住院实际补偿比

=×100%。

试点医院预测年度城镇职工(城乡居民)住院总费用

 

=

第四章 权重费率管理

第十三条 基于本地化CHS-DRG分组方案,以病组内病例平均费用与全部有效病例平均费用的口径进行权重测算。权重测算时城镇职工和城乡居民合并计算。

(一)基础权重。DRG基础权重=

各DRG病例数的加权求和即为总权重。基础权重测算以一个完整年度内住院支付数据为标准。

(二)付费权重。基于基础权重,结合政策延续、管理导向、考核监管及参考专家意见等,可对DRG组基础权重进行适度调整,确定付费权重。未参与调整的病组,以基础权重作为付费权重。试点医院实际付费时采用付费权重。

第十四条 以城镇职工与城乡居民险种确定两个基础费率;并基于各试点医院病组覆盖率,治疗难度水平、历史成本水平及医保基金年度超支分担情况等参考标准,合理制定付费费率成本系数。基础费率和付费费率应当于每协议年度初统一制定,原则上本年度内不再调整。

DRG基础费率=预测年度城镇职工(城乡居民)住院总费用/预测年度DRG付费总权重

DRG付费费率=DRG基础费率×付费费率成本系数

月度结算时以各试点医院付费费率进行结算。清算时,结合历史缺失病组、无法入组病例、特殊申请病例、年度新增病组的补偿及月度结算总权重情况,测算确认清算费率,作为半年或年终清算时所执行的费率。

第五章 结算病例管理

第十五条 试点医院住院医疗费用按月实行DRG付费,按城镇职工、城乡居民两个基础费率及付费费率成本系数,分别确定对应结算标准。其中,单个病例分组测算时,职工医保统筹基金、公务员补助与大额医疗救助金按照患者当次出院结算时三项基金支付额的占比进行分割。

(一)正常入组病例。单个病例住院过程完整且能入组,不属于费用极端病例的,每月纳入正常结算。

(二)无法入组病例。定点医疗机构收治的住院病例无法入组的,进入“0000组”或相应MDC下的“QY组”,其中“0000组”月结算时以1.0固定权重先行结算;“QY组”病例月度结算时暂不支付,应由试点医院先行核查,对填写有误的病例,由试点医院修正后,按入组结果进行支付。对试点医院核查后,仍然无法入组的,应由医疗保障经办部门组织专家评审。

年终清算时,无法入组病例依照项目付费应支付额,扣除不合理费用后,对月度结算差额部分予以支付。

医疗保障经办机构应每年对当年度无法入组病例进行分析,并指导试点医院合理规范选择主要诊断及主要手术操作,提高入组准确率,对涉及分组技术规范原因导致无法入组的情况,报医疗保障行政管理部门后,向国家医疗保障局专家指导组进行反馈。

(三)费用极端病例。单个病例住院过程完整且能入组,但其住院总费用低于本病组支付标准的0.4倍或高于本病组支付标准的2倍(二级医院)或3倍(三级医院)的病例,定义为费用极端病例。其中,费用极低病例,月结算时按照项目付费标准予以支付;费用极高病例,月结算时采取阶梯式分段累加计算方式。

(四)当年度新增病组。医疗机构开展符合卫健行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时,应在施行前两个月向医疗保障经办机构报备,医疗保障经办机构应组织专家论证并按合理医疗服务费用确定病组及权重。根据“临床过程相似、资源消耗相近”的原则,能纳入分组的予以纳入,不能纳入的,可新增分组。当年度暂按1.0固定权重纳入月度结算支付,年终清算时依照相关规则一并清算。次年初,由医疗保障经办机构依据新增病组实际病例情况,结合政策扶持、管理评价及医院反馈等因素,确定病组权重及付费权重等。当年度新增病组中的病例,符合特殊病例申请情况的,可特殊申请按项目付费,于清算时参照月结算额,多退少补。

(五)历史缺失病组。依据CHS-DRG分组技术规范,结合历史病案数据情况,针对三年历史病例未覆盖的病组,设定历史缺失病组。月结算时,当年度暂按1.0固定权重纳入结算;清算时按照当年度平均权重予以清算。下一年度依据本年度实际病例情况,一并计算权重费率。历史缺失病组中的病例,符合特殊病例申请情况的,可特殊申请按项目付费,于清算时参照月结算额,多退少补。

(六)目标总控组。目标总控组内病组结算实行总额控制原则,并根据上年度实际支付病例数设定总控标准。在不突破总额指标的前提下,根据当年度实际病例数量,进行付费权重动态调整。

(七)其他特殊申请按项目付费病例。对因病施治但费用异常的特殊病例实行特病单议。试点医院可根据临床需要,对于符合下列条件的,向医疗保障经办机构申请按项目付费,逐例申报,并经由医疗保障经办机构按照初步筛查和专家组评审相结合的方式进行审核。特殊申请病例数量,原则上不得超过年度住院总病例数量的3%。

以下四种情况,可特殊申请按项目付费结算:

1、危急重症患者。

2、年度新增病组或历史缺失病组范畴的病例。

3、住院天数过长(原则上为60天以上)或住院费用过高(原则上以住院总费用超过当年度费用极高病例支付标准之上的)的特殊病例。

4、医疗保障经办机构核准报行政部门备案可申请按项目付费的其他情况。

第六章 月度结算管理

第十六条 医疗保障经办机构每月按照DRG结算标准对试点医院的住院费用进行结算,并建立分组反馈机制。同时,应每月监测基金实际拨付额与总额预算指标的差异程度,必要时可采取季度或半年清算等措施,确保基金支付安全稳定。

月度拨付时预留10%为考核金,根据试点医院年终协议考核结果,依照协议管理有关规定进行返还。

第十七条 医疗保障经办机构按月向各试点医院拨付上月DRG住院结算总额,并同时扣减考核预留金等相关费用。医疗保障经办机构按季度、年度进行DRG结算支付额统计分析汇总。

第十八条 为确保各试点医院的正常运转,缓解资金压力,每年初向各试点医院预拨付周转金,以各试点医院上年度住院基金支付总额×90 %为基数,以基数的十二分之一为拨付标准。预拨周转金部分,清算时予以抵扣。

第十九条 探索建立分级诊疗激励约束机制,引导三级医院将病情平稳的,或疑难重症经治疗后,进入稳定期的患者分流到二级医院进行治疗。试点期间,逐步研究对推进分级诊疗的试点医院,在年终清算时可适度予以激励的方案。

第七章 支付清算管理

第二十条 按照“结余留用,合理超支分担”的原则,每年度根据DRG年度基金总量、DRG付费季度统计和年度考核结论,对DRG结算病例进行清算,并根据清算结果对试点医院进行补足或扣减支付。根据实际结算病案数量,可临时调整按季度清算或半年清算。清算执行时,DRG住院基金年度预算总额按照实际清算月份占全年总月份的比例进行划分。

(一)正常病组清算原则。正常病组已按月结算后,不再纳入清算。

(二)新增病组清算原则。对于依照本办法有关规定新增的DRG病组依照项目付费标准进行清算,其在月结算中已先行支付的基金额度,予以抵扣,实行多退少补。

(三)历史缺失病组清算原则。历史缺失病组已按月结算后,按照平均权重进行清算,其在月结算中已先行支付的基金额度,予以抵扣,实行多退少补。

(四)无法入组病例清算原则。无法入组病例(含QY组病例)依照项目付费标准进行清算,其在月结算中已先行支付的基金额度,予以抵扣,实行多退少补。

(五)特殊申请病例清算原则。对于依照本办法有关规定由试点医院提出特殊申请的病例,经医疗保障经办机构审批通过,对其超过费用极高倍率以上部分,按照项目付费标准予以清算。其在月结算中已先行支付的基金额度,予以抵扣,实行多退少补。当年度DRG基金总量在扣除新增病组、历史缺失病组及无法入组病例的清算支付额后,如基金结余金额不足以支付全部特殊申请病例应补偿金额时,则按照两项金额之比相应折算,确定特殊申请病例清算总额。其中,对于费用极高病例的清算结果,应不低于其按阶梯式累计支付方式金额。

(六)目标总控组清算原则。目标总控组病组内年度支付人次数未超过总控指标时,按照实际分组测算结果支付。目标总控组病组内年度支付人次数超过总控指标时,在总权重不变的前提下,对相关病组付费权重进行下调。

第二十一条 当年度全部试点医院月结算基金支付总额与特殊病例申请、历史缺失病组、无法入组病例和年度新增病组清算支付总额之和超出全市DRG住院基金预算总额时,则于清算时,先将住院风险金纳入全市基金可使用总量,在扣除目标总控组、特殊病例申请、历史缺失病组、无法入组病例及当年度新增病组清算支付额后,结合基金监管、协议考核、信用体系与政策管理等因素综合评估,对部分重点监控病组的付费权重进行调整。如对重点监控病组调整后,基金支出总额仍超出全市DRG住院基金可使用总量时,则将全市基金可使用总量,扣除历史缺失病组、无法入组病例及当年度新增病组清算支付额后,按照月度结算权重总量、目标总控组及调整后重点监控病组总权重,重新测算付费费率,并以此付费费率进行清算。

当年度全部试点医院月结算总额低于全市DRG住院基金预算总额时,则于清算时,先将住院风险金纳入全市基金可使用总量,在扣除目标总控组、特殊病例申请、历史缺失病组、无法入组病例及当年度新增病组清算支付后,剩余额度按照各试点医院正常病组总权重口径,计算追加拨付金额。

第二十二条 清算完成后,相关补支付或需扣减金额,应纳入次月的月结算中,一并完成补支或抵扣计算。

第八章 考核监管

第二十三条 进一步完善试点医疗机构的协议管理,将DRG付费的相关内容纳入医疗机构协议管理范围,明确双方权利义务,对分解住院升级诊断的标准,入院病案首页填写不规范,提供医疗服务不足,推诿病患,提高自付比例等行为,根据定点医疗机构服务协议进行处理,情节严重的,根据《社会保险法》给予相应处罚,追究相关责任,违反相关法律规定,涉嫌构成犯罪的,移交司法部门处理。

第二十四条 医疗保障经办机构应制定配套的DRG付费监管措施及考核评分标准,以日常管理与定期考核相结合的方式实施监管考核,并不定期组织本地专家组对试点医院DRG结算病例进行抽查,监管考核相关结果纳入定点医院协议考核管理,一并兑现考核处理结果。

第二十五条 试点医疗机构应规范病案填写,提升病案质量管理水平,不断规范临床诊疗行为,积极探索临床路径管理,不断优化提升诊疗行为,因病施治合理用药,不得增加参保人员个人负担,不得以成本控制、绩效管理等为由,故意推诿重患,降低诊疗服务质量或选择性收治轻症患者。

第九章 附则

第二十六条  本办法最终解释由市医疗保障局、市卫生健康委员会、市财政局按照职责分工分别负责。

第二十七条 本办法自下发之日起执行,有效期两年。 

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